LAMPIRAN 3 (a) NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. MATRIK PROGRAM KOLEJ TARIKH Pusat Kesihatan Universiti, Universiti Putra Malaysia, 43400 UPM, Serdang AKUAN MEMBERI KUASA PUSAT KESIHATAN UNIVERSITI UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA SURAT AKUAN KUASA Sila lekatkan gambar anda disini (DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA PELAJAR YANG BERUMUR 18 TAHUN KE BAWAH) Saya (Nama Penuh) Bapa / Penjaga yang sah kepada (Nama Penuh) dengan ini saya memberi kuasa kepada mana-mana pegawai Universiti untuk menandatangani borang pembedahan / rawatan kaji saraf/ rawatan lain seumpamanya bagi pihak saya, dan jika anak / jagaan saya itu sakit atau ditimpa kemalangan serta perlu dibedah dengan segera. Saya juga mengaku bahawa pemberian kuasa hanya hanya sah selama anak / jagaan saya itu menuntut di Universiti Putra Malaysia dan rela menerima apa saja akibat dari pembedahan yang diizinkan seolah-olah saya sendiri yang menandatangani borang pembedahan itu dan tidak membuat apa-apa tuntutan terhadap Universiti Putra Malaysia. ---------------------------------------- ----------------------------------- (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan*Saksi) Jawatan Saksi : No. K/P : No. K/P : AKUAN MEMBERI KUASA (DIISI OLEH PELAJAR YANG BERUMUR 18 TAHUN KE ATAS) Saya (Nama penuh) adalah seorang mahasiswa di Universiti Putra Malaysia, dengan ini saya memberi kuasa kepada mana-mana pegawai Universiti untuk menandatangani borang pembedahan / rawatan kaji saraf/ rawatan lain seumpamanya bagi pihak saya, dan jika saya ditimpa kemalangan atau perlu dibedah dengan segera. Saya juga mengaku bahawa pemberian kuasa hanya sah selama saya menuntut di Universiti Putra Malaysia dan rela menerima apa saja akibat dari pembedahan yang diizinkan seolah-olah saya sendiri yang menandatangani borang pembedahan itu dan tidak membuat apa-apa tuntutan terhadap Universiti Putra Malaysia. ---------------------------------------- ----------------------------------- (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan*Saksi) Jawatan Saksi: No. K/P : No. K/P : * Saksi mestilah samada doktor, peguam, pegawai kerajaan kumpulan A, penghulu, ketua atau imam
LAMPIRAN 3 (b) PUSAT KESIHATAN UNIVERSITI UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. MATRIK PROGRAM KOLEJ TARIKH Pusat Kesihatan Universiti, Universiti Putra Malaysia, 43400 UPM, Serdang AKUAN BEBAS DARI DADAH Saya (Nama Penuh) bersumpah dan mengaku tidak pernah / pernah terlibat di dalam pengambilan dadah (morphine / heroin / kanabis) - ---------------------------- ---------------------------- Tandatangan Pelajar Tandatangan Saksi Jawatan Saksi: No. K/P : No. K/P : Peringatan: 1. Saksi mestilah samada doktor, peguam, pegawai kerajaan kumpulan A, penghulu, ketua atau imam 2. Semasa pendaftaran, pemeriksaan dadah akan dilakukan secara rambang kepada mereka disyaki penagih dadah. 3. Permohonan kemasukan ke Universiti dengan sendirinya terbatal bagi mereka yang didapati terlibat menagih dadah. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------
LAMPIRAN 4 UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA LAPORAN PEMERIKSAAN PERUBATAN (REPORT OF MEDICAL EXAMINATION) 2016/2017 BAHAGIAN A- (DIISI OLEH PEMOHON DENGAN HURUF BESAR) Section A - (To be completed by candidate in capital letters) MAKLUMAT PERIBADI Personal data 1. NAMA (seperti di dalam kad pengenalan): NAME (as in identification card) 2. JANTINA : 3. NO. K/P : SEX I/C NO 4. TARIKH LAHIR : 5. AGAMA : DATE OF BIRTH RELIGION 6. WARGANEGARA : 7. BANGSA : NATIONALITY RACE 8. NO. TELEFON BIMBIT ANDA : YOUR MOBILE PHONE NO. 9. ALAMAT TETAP PERMANENT ADDRESS 10. MAKLUMAT WARIS (NEXT OF KIN INFORMATION) NAMA NAME HUBUNGAN: RELATIONSHIP ALAMAT ADDRESS NO TELEFON : TELEPHONE NO.
BAHAGIAN B ( MESTI DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON) Section B - (To be completed by candidate) PERAKUAN PEMOHON Declaration by candidate Jika anda mengidapi penyakit-penyakit berikut sila tandakan ( ) pada kotak berkenaan dan nyatakan butirbutir lanjut. Please tick ( ) in the appropriate box if you have any of the following illness. BIL PENYAKIT DISEASES YES NO COMMENT 1. LELAH/ASMA ASTHMA 2. TIBI/BATUK KERING TUBERCULOSIS 3. DARAH TINGGI HYPERTENSION 4. SAKIT JANTUNG HEART PROBLEM 5. KENCING MANIS DIABETES 6. SAKIT BUAH PINGGANG KIDNEY PROBLEM 7. THYROID THYROID DISEASE 8. SAWAN FITS 9. SAKIT JIWA MENTAL PROBLEM 10. KETAGIHAN DADAH DRUG ADDICTION 11. KECACATAN ANGGOTA HANDICAPPED 12. LUMPUH PARALYSIS 13. BARAH CANCER 14. ALAHAN UBAT DRUG S ALLERGY 15. MASALAH PENGLIHATAN VISION PROBLEM 16. MASALAH PENDENGARAN HEARING PROBLEM 17. HEPATITIS A / B / C HEPATITIS A / B / C 18. HIV /AIDS HIV/ AIDS 19. PEMBEDAHAN(JIKA ADA) HISTORY OF SURGERY 20 21 PENYAKIT OTOT/SENDI/TULANG PENYAKIT/ KECEDERAAN LAIN YANG MEMUDARATKAN MUSCULOSKELETAL PROBLEM OTHERS Saya akui maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak universiti berhak membatalkan pendaftaran saya jika didapati maklumat tersebut tidak benar. I hereby certify the information given above is true. I understand that my application will be rejected if there is any false information given. Tarikh (Date) Tandatangan (Signature of candidate)
BAHAGIAN C ( PEMERIKSAAN FIZIKAL) Section C - (Physical Examination) To be filled by examining doctor VITAL SIGN INFORMATION HEIGHT : m BLOOD PRESSURE : mmhg WEIGHT : kg PULSE RATE : / min BMI : VISION TEST : Unaided : (R) (L) COLOUR BLIND TEST : Aided : (R) (L) NORMAL / ABNORMAL GENERAL EXAMINATION ITEM YES NO COMMENT DEFORMITIES PALLOR CYANOSIS JAUNDICE OEDEMA SKIN DISEASES SYSTEMIC EXAMINATION ITEM NORMAL ABNORMAL COMMENT EYES EARS NOSE ORAL CAVITY / THROAT NECK HEART LUNGS ABDOMEN / HERNIA ORIFICES NERVOUS SYSTEM MENTAL CONDITION MUSCULOSKELETAL SYSTEM
BAHAGIAN D - UJIKAJI MAKMAL / X-RAY( UNTUK PROGRAM BACELOR KEJURURAWATAN SAHAJA) Section D - ( Lab Investigation / X-ray) URINE TEST ITEM DATE TAKEN RESULT URINE FEME BLOOD TEST ITEM DATE TAKEN RESULT BLOOD GROUPING HIV TEST HEPATITIS B SCREENING HEPATITIS C SCREENING CHEST X-RAY INFORMATION CHEST X-RAY NO. DATE TAKEN PLACE TAKEN REPORT NOTES: 1. THE UNIVERSITY / COLLEGE ONLY ACCEPTS MEDICAL EXAMINATION DONE WITHIN 60 DAYS BEFORE REGISTRATIONS OR WITHIN 14 DAYS AFTER REGISTRATION. 2. CHEST X-RAY DONE WITHIN 6 MONTHS PRIOR TO REGISTRATION CAN BE ACCEPTED 3. PLEASE BRING ALONG CHEST X-RAY FILM AND REPORT FOR REGISTRATION
BAHAGIAN E - PERAKUAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJALANKAN PEMERIKSAAN Section E - (Certification By The Examining Doctor) Please tick ( ) in the appropriate box I certify that I have on this date examined Mr / Ms I/C No. and found him / her :- IN GOOD HEALTH FOUND TO HAVE (Please State) HAS MEDICAL PROBLEM (Please State) IS UNDERGOING TREATMENT FOR: (Please State) Date Signature of Doctor : Any enquiries, please contact: Service Counter : 03-89468867 Name of Doctor : Qualification : Full registration no : Official stamp of Clinic :