Sử dụng & theo dõi chống đông máu trong ECMO Bs. Lê Đức Thắng Đơn vị PT Tim mạch-viện Tim Mạch-Bv Bạch Mai
Tuần hoàn ngoài cơ thể CPB (Cardiopulmonary bypass) =>1953- John Gibon ECMO ( Extracoporel membrane oxygenator) Baffes -1970 => ECMO hỗ trợ cho Bn Tim bẩm sinh. Bartlett -1974=> ECMO hỗ trợ cho trẻ suy hô hấp nặng ECMO là kỹ thuật THNCT phát triển từ CPB => hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn cho BN Th i gian hỗ trợ 3-10 ngày
ECMO Các loại ECMO Hỗ trợ hô hấp : V-V Hỗ trợ Tuần hoàn: A-V Sử dụng cho cả ngư i lớn và trẻ em
ECMO Tỷ lệ tử vong cao, khả năng cứu sống Trẻ em : 77% suy hô hấp 45% suy tim Ngư i lớn 53% suy hô hấp 35% suy tim
Nguyên nhân Máu BN tiếp xúc trực tiếp với bề mặt của hệ thống THNCT Phản ứng viêm quá mức Hoạt hóa tăng đông =>Hình thành cục máu đông Tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu,tiêu sợi huyết, giảm TC Sang chấn cơ học: Bơm, Oxygenator, Filter Biến chứng và tử vong do chảy máu đông máu khoảng 10-33%
Bleeding Anticoagulation Anticoagulation Thrombus
Quá trình hình thành cục máu đông
Sử dụng thuốc chống đôngmáu Mục tiêu Ngăn chặn hình thành huyết khối Kiểm soát chảy máu quá mức Là bắt buộc ngay khi chạy ECMO. Heparin (UNFH)
Heparin (UNFH) Heparin chống đông máu cả trong và ngoài cơ thể thông qua tác dụng lên antithrombin III (Kháng Thrombin) Chất này có trong huyết tương, làm mất hiệu lực của thrombin và các yếu tố đông máu đã hoạt hóa IXa, Xa, XIa, XIIa Tác dụng nhanh Dễ kiểm soát Sử dụng cả ngư i lớn và TE. Giá rẻ
Sử dụng Heparin trong ECMO Heparin(UNFH) Trước khi cannula 50-100 units/kg Khi ACT giảm<300s => ngay lập tức duy trì 20-70 units/kg/h Min 10-20 units/kg/h Max 40-50 units/kg/h ACT đạt mục tiêu 180-220s Theo dõi 1h Liều TE thư ng cao hơn ngư i lớn Tỷ lệ thể tích máu/trọng lượng Chuyển hóa nhanh
Theo dõi đông máu Monitoring therapy Heparin Coumadin Monitor with ACT / aptt Monitor with PT Extrinsic Pathway Common Pathway Thrombolytics CLOT Monitor with TT / Fibrinogen
Theo dõi sử dụng Heparin
ACT ( Activated Clotting Time) Hattersley -1966 Mẫu máu toàn phần POCT ( Point of Care Test) ACT Celite Kaolin Glass beads Silica thromboplastin
ACT Các yếu tố Số lượng tiểu cầu và chức năng tiểu cầu ACT sẽ được kéo dài trong trư ng hợp giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu <30-50 x 10 9 / L. Bệnh nhân sử dụng Aspirin và Clopidogrel để có một hiệu ứng kéo dài của ACT rất ít. Các chất ức chế GpIIb / IIIa kéo dài đáng kể ACT. Thuốc chống đông lupus một số bệnh nhân có sự hiện diện của một chất kháng đông lupus đã được hiển thị để cản tr và kéo dài ACT nhưng trong trư ng hợp khác, ACT có thể tương đối không bị ảnh hư ng. Thiếu hụt yếu tố đông máu ACT nhạy cảm với sự thiếu hụt trong FVIII (<25% của mức bình thư ng), IX, X, XI, XII, những bệnh nhân uống thuốc chống đông máu hoặc có bệnh gan. Trong lịch sử, ACT đã được sử dụng để theo dõi điều trị thay thế nhân tố trong máu khó đông và theo dõi kháng đông với heparin. Thuốc chống đông đường uống ACT là nhạy cảm với thuốc chống đông đư ng uống kháng vitamin K. Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt kéo dài APTT ngay cả trong trư ng hợp không có heparin. Khi bệnh nhân được làm ấm, có sự gia tăng độ thanh thải của UFH. ACTs cần phải làm thư ng xuyên hơn để theo dõi mức độ của thuốc chống đông máu. Thanh thải Heparin tăng lên với các bệnh nhân nhi khoa. Hòa loãng máu Haemodilution kéo dài đáng kể ACT bằng cách giảm nồng độ của rất nhiều các yếu tố đông máu. Aprotinin Aprotinin kéo dài ACT Celite nhưng có ảnh hư ng ít khi ACTs Kaolin. Vì vậy, một ACT Celite ước lượng sai nồng độ của heparin khi sử dụng aprotinin. Liều cao UFH Với liều cao UFH, các APTT không thể được sử dụng để theo dõi điều trị heparin vì APTT tr nên unclottable. ACT hoặc đo nồng độ anti-xa được sử dụng thay cho APTT trong tình huống như vậy. ACT v. APTT Một số nghiên cứu đã so sánh độ nhạy của ACT và APTT và đã chứng minh một đư ng cong đáp ứng heparin / liều tuyến tính cho ACT và một phản ứng logarit cho APTT. Tuy nhiên, dữ liệu hạn chế so sánh ACT và APTT cho thấy hai bài kiểm tra này không tương đương và có thể dẫn đến nghiên cứu lâm sàng nghịch. Heparinase Heparinase có thể được sử dụng để trung hòa UFH trong việc theo dõi ACT cho phép của đông máu nằm bên dưới và ngược lại sẽ được che đậy bằng heparin. Bằng cách thực hiện một ACT có / không có heparinase khi bệnh nhân đi tắt bỏ qua - bất kỳ heparin còn lại mà không được trung hòa bằng protamine có thể được thiết lập.
Nguyên nhân kéo dài ACT Heparin Hạ nhiệt độ Giảm Fibrinogen máu Hòa loãng máu Giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu Thiếu hụt các yếu tố đông máu Aprotinin
APTT PTT hay APTT (KccT) th i gian hoạt hóa đông máu từng phần Mô tả từ 1953 Mẫu huyết tương nghèo tiểu cầu Labo Theo dõi sử dụng Heparin => 1.5-2.5 lần chứng Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ACT với liều Heparin thấp 0.20.3u/ml
Anti Factor Xa Đo nồng độ Heparin trong máu Khi liều Heparin(UFH) cần thiết để đạt được mong muốn APTT kéo dài cao hơn mong đợi (> 50%) so với dự kiến. Theo dõi BN dùng LMWH Khoảng điều trị UFH 0.3-0.7 u/ml LMWH 0.5-1.0 u/ml
Anti Factor Xa Xét nghiệm này không nên được sử dụng để theo điều trị heparin không phân đoạn (UFH) trừ khi được chỉ ra trên. Đây không phải là một thử nghiệm cho sự hiện diện của các chất ức chế chống lại yếu tố X (FX). Mẫu Plasma phải được làm nghèo tiểu cầu bằng cách ly tâm lặp lại trước khi đông lạnh. Trong th i gian đóng băng và tan băng, tiểu cầu còn lại trong plasma yếu tố tiểu cầu 4, có thể gây ra mức độ sai heparin thấp. antithrombin III nội sinh (AT III) mức thấp có thể dẫn đến kết quả không chính xác. Rối loạn Lipid máu, vàng da, tan máu và có thể gây tr ngại cho phát hiện màu sắc và cho kết quả không chính xác.
TEG
ROTEM Phân tích một mẫu máu toàn phần Cung cấp dữ liệu về tất cả giai đoạn của quá trình đông máu. Kết Quả thể hiện trên 1 biểu đồ :Định lương-định tính
Kết luận ECMO là 1 kỹ thuật THNCT cứu sống bệnh nhân nặng Heparin(UNFH) được sử dụng liên tục trong quá trình ECMO Kiểm soát đông máu và chảy máu trong quá trình ECMO khó khăn phức tạp Theo dõi đông máu chảy máu giảm được nguy cơ tai biến cho BN Sử dụng các xét nghiệm nhanh (POCT) ACT được lựa chọn với BN sử dụng heparin liều cao TEG aptt Anti-Xa