BORANG SEMAKAN SEMASA PENDAFTARAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG)

Transcription

1 BORANG SEMAKAN SEMASA PENDAFTARAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG) PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITI SAINS MALAYSIA AMBILAN SEPTEMBER 2013 SIDANG AKADEMIK 2013/2014 Nama Pelajar :.. No. Kad Pengenalan :. 1. Sila pastikan dokumen-dokumen berikut dibawa dan di susun mengikut urutan senarai semakan. 2. Sila tanda ( )pada setiap kotak dokumen yang telah disusun mengikut urutan senarai semakan. Bil. Perkara Dokumen Ada/Tiada ( /X) Untuk Semakan Pejabat 1 Kad Pengenalan dan (Sijil Kelahiran bagi pelajar Negeri Sabah sahaja) (Asal) 2 Sijil/Skrol Diploma Perguruan (Asal) 3 Surat Lantikan Jawatan Guru (Asal) 4 Surat Sah Jawatan Guru (Asal) Salinan Kad Pengenalan dan (Sijil Kelahiran bagi pelajar Negeri Sabah sahaja) (yang telah disahkan) Salinan Sijil/Skrol Diploma Perguruan (yang telah disahkan) Salinan Surat Lantikan Jawatan Guru (yang telah disahkan) 8 Salinan Surat Sah Jawatan Guru (yang telah disahkan) Surat tawaran cetakan dari laman web : Yuran Pendaftaran = RM Modul Kursus = RM (4 kursus) Pembayaran dalam bentuk wang pos/ kiriman wang sahaja atas nama USAINS Holding Sdn. Bhd. Sila tulis nama dan No.Kad Pengenalan dibelakang wang pos/ kiriman wang tersebut. Disemak oleh: Nama:... Tandatangan:......

2 PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG) PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITI SAINS MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU AMBILAN SEPTEMBER 2013 SIDANG AKADEMIK 20 /20 (Borang ini hendaklah diisi oleh pelajar untuk rekod pejabat. Sila kembalikan borang bersama salinan-salinan sijil dan dokumen semasa pendaftaran.) Letakkan gambar berwarna terkini berukuran paspot di sini. (Gunakan Gam) 1. Nama Pelajar : 2. No. Matrik: / 3. No. Kad Pengenalan (baru) : 4. Jantina : 5. Tarikh & Tempat Lahir : 6. No. Tel. H/P : 7. Bangsa : 8. Agama : 9. Taraf Perkahwinan : Bujang/Kahwin* 10. Emel : 11. Nama Bapa/Ibu/Penjaga : 12. Alamat Rumah (Tetap) : 13. Alamat Semasa Semester : 14. Maklumat Pekerjaan Pekerjaan : Nama Jawatan : Majikan : No. Telefon : Alamat Majikan : 15. Orang yang mesti dihubungi ketika kecemasan : Alamat : Perhubungan : No. Telefon (Rumah) : (Pejabat) :

3 16. Maklumat Akademik Keputusan Lengkap SPM/MCE/SPMV* Keputusan Lengkap STP/HSC/STPM/Matrikulasi* Tahun : Peringkat Tahun : Peringkat Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Bahasa Malaysia Ujian Lisan (lulus/gagal) Kelayakan Profesional Nama Maktab Perguruan Tahun Pengkhususan Gred * Sila potong mana yang tidak berkaitan 16. Bidang Major : 17. Bidang Minor : 18. Keadaan kesihatan sekarang (kecacatan fizikal/emosi/alergi/penyakit-penyakit lain kalau ada) : Bahawasanya saya mengaku butir-butir yang dinyatakan adalah benar. Tarikh : Tandatangan :

4 BORANG PENDAFTARAN KURSUS PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG) AMBILAN SEPTEMBER 2013 SIDANG AKADEMIK 2013/2014 Nama No. Kad Pengenalan Program Pengajian No. Matrik : [Huruf Besar] : : Tahun Pengajian : : Senarai Kursus yang Didaftarkan: Bil. Kod Kursus Nama Kursus Jenis Kredit 1. KKD 2063 Pembangunan Sahsiah U 3 2. HNS 2013 Kenegaraan U 3 3. FIK 3042 English For Communication 2 U 2 4. KPD 3016 Pengajaran, Teknologi Dan Penaksiran 1 TU 6 Jumlah Unit Didaftarkan 14 Jenis Kursus: Kursus Universiti U : Kursus Teras Umum TU: Kursus Teras Major TM: Kursus Minor -M Perakuan Dekan/Timbalan Dekan (Bagi kes pendaftaran lewat) Ulasan : *Didenda/Tidak Didenda (Sila potong tidak berkenaan) Tandatangan : Nama Pelajar : Tarikh : Tandatangan :

5 JABATAN KESELAMATAN Security Department Universiti Sains Malaysia BORANG PERMOHONAN KAD PINTAR USM BJK/UK/08B Gambar Ukuran Passport Pemohon MAKLUMAT PEMOHON No. Pengenalan* No. Paspot: Nama Penuh* Nama Pendek* (Maks:12 huruf) Jantina: Warganegara* No. Kenderaan Emel No. Telefon : Alamat MAKLUMAT PENGAJIAN Pusat Tanggungajawab: PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN Tarikh Mula Tarikh Tamat UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Cop Pegawai USM Berkenaan ( Pengesahan Pegawai USM)

6 Pusat pengetahuan komunikasi & teknologi Center for Knowledge, Communication & Technology Universiti Sains Malaysia BORANG KAD PINTAR USM (Untuk dibawa ketika Sesi Ambil Gambar) MAKLUMAT PEMOHON Untuk simpanan Pelajar No Pengenalan Nama Penuh Nama Pendek (Maks:12 huruf) Program Pengajian ** Sila simpan keratan untuk kegunaan semasa edaran kad. Untuk simpanan Unit Kad Pintar MAKLUMAT PEMOHON No Pengenalan Nama Penuh Nama Pendek (Maks:12 huruf) Program Pengajian *Sekiranya terdapat pembetulan, sila isi maklumat (yang salah) di bawah: No Pengenalan Nama Penuh Panduan: * Contoh nama pendek: Nama penuh: Yap Siew Lim, Nama Pendek: S. L. Yap atau Yap L. S. atau Yap Siew Lim Nama penuh: Nurul Fauziah Ismail, Nama Pendek: Nurul atau Fauziah Nama penuh: Jamuna Thevi A/P Kalitheertha Thevar, Nama Pendek: Jamuna Thevi atau Jamuna atau Thevi