RI LON THNG BNG KIM TOAN NHNG NGUYÊN LÝ CHUNG

Transcription

1 RI LON THNG BNG KIM TOAN NHNG NGUYÊN LÝ CHUNG ph bình thng: 7.40 ± 0.03 ([H + ] = 40nmol/L ± 3nmol/L). S xáo trn ph do s thay i t l ca [HCO 3 ] và PaCO 2 qua công thc Henderson Hasselbalch: ph = log{[hco 3 ] (PaCO 2 x 0.3)} [HCO 3 ] bình thng = 24 ± 2mEq/L. PaCO 2 bình thng = 40 ± 5mmHg. Các thành phn giúp n nh cân bng kim toan gm: H thng m hoá hc: HCO 3 trong dch ngoi bào, protein và Phosphate trong ni bào. Hô hp: thay i PaCO 2 Bài ti t H +! th"n, hp thu HCO 3! ng th"n gn và bài ti t NH + 4. I. NH NGH A: Toan hoá máu khi ph < 7.37 Kim hoá máu khi ph > 7.43 Gm có: Toan chuy#n hoá: gi$m tiên phát [HCO 3 ] do mt HCO 3 ho%c do tích t& các cht có tính acid. Kim chuy#n hoá: t'ng tiên phát [HCO 3 ] do mt H + ho%c do t'ng HCO 3. Toan hô hp: t'ng tiên phát PaCO 2 do gi$m thông khí ph nang. Kim hô hp: gi$m tiên phát PaCO 2 do t'ng thông khí ph nang. II. CHN OÁN: (xem thêm bài phân tích khí máu ng mch) # chn oán ri lon th'ng bng kin toan nên thc hin theo h thng các bc sau: Bng 01: Công thc Henderson Hasselbalch ci tin Công thc: [H + ] = (24 x PaCO 2 ) HCO 3 ph [H + ] neq/l (10 9 meq)

2 Bc 1: d oán kh$ n'ng ri lon th'ng bng kim toan da vào bnh c$nh lâm sàng. Da vào b$ng 03 giúp xác nh nguyên nhân có kh$ n'ng gây ri lon th'ng bng kim toan. Bc 2: Ki#m tra chính xác ca khí máu ng mch. Các giá tr ca khí máu ng mch ph$i có s thng nht, phù h(p vi nhau. Có th# ki#m tra da vào công thc công thc Henderson Hasselbalch và i chi u vi b$ng 01: [H + ] (nmol/l = neq/l) = (24 x PaCO 2 (mmhg)) [HCO 3 ] (meq/l) Bc 3: ánh giá s) b xác nh thay i tiên phát, s thay i [HCO 3 ] ho%c PaCO 2 làm thay i ph. Bc 4: xác nh có hay không nh*ng ri lon phi h(p: Có bù tr+ chuy#n hoá ho%c hô hp? (áp ng bù tr+ ca hô hp ho%c th"n, múc bù tr+). Tính kho$ng trng Anion (Anion Gap AG): AG = 10 ± 2mEq/L. Chú ý: khi có t'ng AG, có tình trng toan chuy#n hoá bt chp ch s ph, n u không có bi#u hin toan chuy#n hoá, có kh$ n'ng có ri lon kim phi h(p. Tính [HCO 3 ] hiu chnh n u có t'ng AG # xác nh có hay không nh*ng ri lon chuy#n hoá th phát? (ch xác nh vi toan chuy#n hoá có AG t'ng) [HCO 3 ] hiu chnh = [HCO 3 ] + (AG 10) Ho%c so sánh: AG vi HCO3 Bng 02: Mi liên h áp ng bù tr i vi ri lon kim toan tiên phát: Nguyên nhân Toan chuyn hoá Kim chuyn hoá Toan hô hp Cp Mãn Kim hô hp Cp Mãn Thay i tiên phát -HCO 3 /HCO 3 /PaCO 2 -PaCO 2 áp ng bù tr PaCO 2 1.2mmHg cho m.i meq/l [HCO 3 ] ho%c PaCO 2 = 2 s cui ca ph. PaCO 2 0.7mmHg cho m.i meq/l [HCO 3 ] /[HCO 3 ] 1.0mEq/L cho m.i 10mmHg /PaCO 2 /[HCO 3 ] 3.5mEq/L cho m.i 10mmHg /PaCO 2 -[HCO 3 ] 2.0mEq/L cho m.i 10mmHg -PaCO 2 -[HCO 3 ] 5.0mEq/L cho m.i 10mmHg -PaCO 2

3 Bng 03: 4 Nhóm ri lon kim toan nguyên phát và nguyên nhân Toan chuyn hoá Kim chuyn hoá Toan hô hp Kim hô hp T'ng AG: áp ng vi Chloride b : 3c ch trung tâm hô hp: Kích thích h TKTW: Ketoacidosis T, ng c Mt dch, mt HCl qua ng tiêu Thuc an thn. au. r(u, ói. hoá trên (nôn ói, dn lu). Tn th)ng thân não. Viêm não màng não. Nhim acid Lactic type A (phân L(i ti#u (tr+ Acetazolamide). Ng c. Xut huy t di màng não. phi oxy n mô gi$m nh shok, Ph&c hi sau t'ng thán. Tn th)ng thn kinh c): Bnh lý não do gan. ng c CO, co gi"t); type B Không áp ng vi Chloride c : Ri lon chc n'ng tm ng thn Gi$m oxy máu: (không s0 d&ng (c oxy nh ng t'ng hormon mineralcorticoid: t'ng kinh c): h K+ máu n%ng, ng Hen PQ nh2, trung bình. c cyanide; gi$m thanh lc nh sinh v1 th(ng th"n, hi chng c phospho h*u c). Phù phi. x) gan, t'ng s$n sut D lactate; Cushing, h2p M th"n 2 bên. Bnh lý thn kinh c): Guilain Viêm phi. Meformin trong suy th"n. L(i ti#u. Barré. cao. Ng c: ethylene glycol, ethanol, H K + máu. Gi$m d$n n4 phi: Thuc: isopropanol, methanol, salicylate. Dùng các ch phm có tính kim. Bnh lý nhu mô: x) hoá phi, phù Progesterone. Suy th"n ti n tri#n. phi, ARDS. Ng c Salicylate. Ly gi$i c) vân. Bnh lý ngoài phi: chng b&ng, Xanthine. AG bình thng: bi n dng ct sng lng ngc. Khác: Mt HCO 3 qua ng tiêu hoá. a T'ng kháng tr! ng dn khí: Nhim trùng huy t. Toan hoá ng th"n (RTA). CPPD, khí ph th5ng. T'ng thông khí c) hc. Suy th"n mc trung bình. hen PQ. Thai k6. Acetazolamide. T'ng kho$ng ch t! phi: Nhi máu phi. Khí ph th5ng. a Nh*ng ri lon i kèm vi AG nc ti#u ( ) b Nh*ng ri lon i kèm vi Cl nc ti#u < 20mEq/L c Nh*ng ri lon i kèm vi Cl nc ti#u >20mEq/L

4 Ví d: Mt BN có tình trng lit rut h"u phu, %t sond DD dn lu. Sau vài ngày BN có tình trng nhim trùng, t&t HA òi h1i dùng v"n mch và (c chuy#n n ICU. KMM: ph = 7.44, PaCO 2 = 12, [HCO 3 ] = 8, [Na + ] = 145, [Cl ] = 102. Bc 1: da vào lâm sàng, BN có kh$ n'ng kim chuy#n hoá do dn lu DD, toan chuy#n hoá do choáng và kim hô hp. Bc 2: ki#m tra s thng nht và chích xác ca KMM. [H + ] = (24 x 12) 8 = 36 i chi u vi b$ng 01, phù h(p Bc 3: Da vào KMM, BN có kim HH nh2 (-PaCO 2 ), kim HH là ri lon tiên phát. Bc 4: -[HCO 3 ] có th# là áp ng bù tr+ vi tình trng kim hô hp mãn tính, tuy nhiên 24 [(40 12) 10 x 5] = 10, không phù h(p so vi 8, có kh$ n'ng có ri lon toan CH phi h(p. AG = 145 ( ) = 35, T'ng AG, có kh$ n'ng có toan CH [HCO 3 ] iu chnh = 8 + (35 10) = 33, có kh$ n'ng có kim CH Vi vào phân tích trên, BN có toan và kim CH, vì th ph$i xác nh -PaCO 2 = 12 là do kim HH tiên phát hay là do bù tr+ i vi toan CH: Da vào b$ng 02, -[HCO 3 ] = 8, PaCO 2 t)ng ng = 40 [(24 8) x 1.2] = 21mmHg, so vi PaCO 2 o d(c, có kim hô hp tiên phát. Kt lun: có 3 ri lon phi h(p, toan CH có t'ng AG, kim CH và kim HH (phù h(p vi lâm sàng và d oán! Bc 1). III. CÁC CN LÂM SÀNG: Khí máu ng mch. in gi$i máu và nc ti#u. Tính AG máu và AG nc ti#u (AG nc ti#u = [Na + ] + [K + ] [Cl ]) Kho$ng trng AL thm thu huy t t)ng = [Osm] o d(c [Osm] tính toán. Các c"n lâm sàng xác nh nguyên nhân gây ri lon th'ng bng kiêm toan. TOAN CHUY N HOÁ 1. Nguyên nhân: (xem b$ng 03) Nguyên nhân gây toan CH chia thành 2 nhóm: t'ng AG và AG bình thng (xem b$ng 03). Toan hoá do bnh lý ng th"n (RTA): là do suy gi$m th$i các thành phn có tính acid ho%c gi$m hp thu HCO 3, toan chuy#n hoá AG bình thng. Toan CH ng th"n xa (RTA type 1): do gi$m bài ti t H +! ng th"n xa (ph > 5.5). Do nh*ng c) ch sau: Gi$m hot ng b)m H + / adenosine triphosphatase: Nguyên nhân: các bnh t min (lupus, viêm khp dng thp, viêm gan mãn hot ng), thuc và ng c. H+ thm thu ng(c: do t'ng tính thm màng (amphotericin B). Gi$m hp thu Na+, gi$m bài ti t H +. Toan CH ng th"n gn (RTA type 2): do gi$m hp thu HCO 3 Nguyên nhân: ng c (kim loi n%ng, tetracylline, ifosfamide), a u tu7, amyloidosis, acetazolamide. Tình trng loãng x)ng thng i kèm vi RTA type 2 do thi u h&t Calcitriol (Calcitriol (c to ra b!i ng th"n gn).

5 Gi$m Aldosterone (RTA type 4): do gi$m Aldosterone ho%c gi$m áp ng vi aldosterone, gi$m bài ti t H +, K +, t'ng [K + ] và toan hoá máu. Gi$m aldosterone gi$m renin máu có th# g%p trong T, s0 d&ng thuc (kháng viêm non steroide, 8 blocker, cyclosporin. Gi$m aldosterone t'ng renin máu có th# g%p khi s0 d&ng các thuc; c ch men chuy#n, c ch th& th# angiotensin, heparin, ketoconazol. Kháng aldosteron: spironolactone. 2. iu tr!: AG t'ng: Nhim Acetoacetic: T, ng c r(u, ói. ái tháo ng: iu tr các y u t thúc y k t h(p vi Insulin. Natribicarbonate ch nên dùng khi: (1) nhim toan cétone kèm theo sc và hôn mê, (2) nhim toan n%ng vi ph <7.2 và (3) nhim toan cétone kèm t'ng kali máu. Ng c r(u: iu chnh ri lon nc in gi$i. Nên cho vitamine B1 100mg/ngày trong 10 ngày (ph$i dùng trc khi dùng các dung dch Glucose) và c5ng có th# cho thêm các vitamin khác. N u bnh nhân không b nhim toan chuy#n hóa n%ng thì có th# áp ng tt vi các bin pháp trên và ch dùng Natribicarbonate khi có nhim toan n%ng vi ph < 7.2. T'ng acide Lactic: type A, type B, t'ng s$n sut ho%c gi$m thanh th$i acide Lactic, ch y u iu tr nguyên nhân và y u t thúc y, s0 d&ng Natribicarbonate không cho thy có l(i ích nào i vi tiên l(ng và c$i thin các thông s toan hoá máu. Ng c (xin xem phn ng c). AG bình thng: iu tr nguyên nhân. Natribicarbonate có hiu qu$ trong iu tr toan chuy#n hoá. [HCO 3 ] thi u = 0.6 x TLCT x (24 [HCO 3 ] o (c) Thuc dùng: Viên: 650mg có 7mEq [HCO 3 ] 9ng NaHCO3: 1gr có 13mEq [HCO 3 ] Chú ý: các tác d&ng ph& nh h Calci, h Kali máu. iu tr! RTA: RTA type 1: [HCO 3 ] 1 2mEq/Kg/ngày RTA type 2: có th# dùng [HCO 3 ] liu cao n 10 15mEq/Kg/ngày. L(i ti#u nhóm Thiazide có th# (c s0 d&ng # làm t'ng kh$ n'ng hp thu HCO 3! ng th"n gn. RTA type 4: ch y u iu chnh tình trng t'ng K + máu, Hn ch nh"p K +, s0 d&ng l(i ti#u quai vi [HCO 3 ] (0.5 1mEq/Kg/ngày), có th# dùng Fludrocortisone (50 200:g/ngày) i vi BN suy th(ng th"n tiên phát ho%c gi$m aldosterone do nh*ng nguyên nhân khác. Suy th"n: thng ch gây toan chuy#n hóa khi lc cu th"n gi$m < ; (suy th"n giai on 3 tr! i) vì trong suy th"n còn có tình trng gi$m bài ti t NH + 4 và gây mt HCO 3 qua th"n. Có th# dùng Natribicarbonate # iu chnh toan chuy#n hóa.

6 KIM CHUY N HOÁ 1. Nguyên nhân: (xem b$ng 03) 2. iu tr!: iu chnh tình trng h [K + ] máu. Kim CH áp ng vi Chloride: thn có tình trng mt nc, áp ng tt vi dung dch NaCl 0.9% + iu chnh h [K + ] máu. Kim CH không áp ng vi Chloride: thng có th# tích dch ngoi bào bình thng ho%c t'ng, dùng NaCl 0.9% không hiu qu$ và có th# nguy hi#m. Cng aldosterone (tiên phát ho%c hi chng Cushing) có th# iu tr vi Spironolactone ho%c amiloride và iu chnh h [K + ]máu. Acetazolamide: có th# có l(i trong trng h(p quá t$i tun hoàn vì tác d&ng l(i ti#u và th$i HCO 3 (nhng gây mt K + qua th"n). TOAN HÔ H"P 1. Nguyên nhân: (xem b$ng 03). 2. iu tr!: iu tr nguyên nhân. H tr( hô hp c$i thin thông khí. Không s0 d&ng Natribicarbonate # iu chnh toan hô hp. KIM HÔ H"P 1. Nguyên nhân: (xem b$ng 03). 2. iu tr: iu tr nguyên nhân. iu chnh các thông s máy th! # làm gi$m thông khí (n u ang th! máy). Các ví d minh ho: 1. Ri lon chuyn hoá hô hp phi h#p: Toan CH kim HH: (nhim acid Lactic, nhim trùng huy t) Na + : 140, K + : 4.0, Cl : 106, HCO 3 : 14, AG: 20, PaCO 2 : 24, ph: (Toan chuy#n hoá AG t'ng, PaCO 2 thp h)n d oán) AG t'ng, toan chuy#n hoá. PaCO 2 d oán: 40 [(24 14) x 1.2] = 28 > 24, kim HH. Toan CH toan HH: (viêm phi n%ng, phù phi) Na + : 140, K + : 4.0, Cl : 102, HCO 3 : 18, AG: 20, PaCO 2, 38, ph: 7.30 (Toan chuy#n hoá AG t'ng, PaCO 2 cao h)n d oán) AG t'ng, toan chuy#n hoá. PaCO 2 d oán: 40 [(24 18) x 1.2] = 32.8 < 38, toan HH.

7 Kim CH kim HH: (bnh gan, l(i ti#u) Na + ; 140, K + : 4.0, Cl : 91, HCO 3 : 33, AG: 16, PaCO 2 : 38, ph: 7.55 (PaCO 2 thp h)n d oán, ph cao h)n d oán) PaCO 2 d oán: 40 + [(33 24) x 0.7] = 44.9 > 38, kim HH. ph d oán: [(40 38) x 0.01] = 7.42 < 7.55, kim CH Kim CH Toan HH: (COPD, l(i tiu). Na + : 140, K + : 3.5, Cl : 88, HCO 3 : 42, AG: 10, PaCO 2 : 67, ph: (PaCO 2 cao h)n d oán, ph bình thng). HCO 3 d oán: 24 + {[(67 40) 10] x 3.5} = 35 < 42, kim CH. PaCO 2 d oán: 40 + [(42 24) x 0.7] = 52.6 < 67, toan HH. 2. Ri lon chuyn hoá phi h#p: Toan CH kim CH: (suy th"n nôn ói). Na + : 140, K + : 3.0, Cl : 95, HCO 3 : 25, AG: 20, PaCO 2 : 40, ph: (ch xác nh vi toan chuy#n hoá có AG t'ng: <AG > <: HCO 3 ). AG t'ng, toan CH HCO 3 iu chnh = 35, kim CH. <AG (25 10 = 15) > <: HCO 3 (24 25 = 1), kim CH. Toan CH toan CH: (nhim acid lactic + nhim acetoacetic + tiêu ch$y). Na + : 135, K + : 3.0, Cl : 110, HCO 3 : 10, AG: 15, PaCO 2 : 25, ph: 7.20 AG t'ng, toan chuy#n hoá PaCO 2 d oán: 40 [(24 10) x 1.2] = 13.2 < 25, toan HH.